Le point sur la dépression du sujet âgé

La dépression du sujet âgé est souvent non reconnue et plus de 60% des patients ne reçoivent aucun traitement. Elle peut pourtant exacerber les manifestations cliniques d’autres comorbidités (diabète, hypertension, etc.) et en aggraver l’évolution.

Diagnostic : les symptômes dépressifs sont-ils les mêmes chez les seniors ?

Les critères diagnostiques restent les mêmes que chez les plus jeunes et répondent aux critères du DSM-5. Cependant, la plainte des patients s’exprime différemment. L’humeur dépressive n’apparaît souvent pas au premier plan. En revanche, une fatigue, une perte de poids, des douleurs ou des symptômes médicaux inexpliqués, des pertes de mémoires, un retrait social, le refus de s’alimenter, de boire, de prendre des médicaments ou de prendre soin de soi, une augmentation récente de la consommation de tranquillisants ou d’alcool doivent faire suspecter une dépression. L’interrogation des soignants est souvent utile pour les plus âgés. Une évaluation gériatrique est nécessaire chez les patients fragiles, polymédiqués ou présentant de multiples comorbidités.

Quelles sont les indications et les contre-indications des antidépresseurs chez les seniors ?

L’indication des antidépresseurs chez les seniors est la même que chez les patients plus jeunes. Ils ne devraient pas être systématiquement utilisés pour des dépressions persistantes qui ne répondraient pas aux critères de troubles de l’humeur, ni pour les dépressions légères à modérées, mais être réservés aux cas les plus sévères. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) restent les antidépresseurs les plus prescrits, chez les plus âgés comme chez les plus jeunes. Mais ils présentent aussi un risque plus important d’interactions médicamenteuses qui doit être pris en considération chez les personnes polymédiquées. Ils sont également associés à un risque plus élevé de chute et d’ostéoporose.

Les antidépresseurs sont-ils aussi efficaces chez les sujets âgés que chez les plus jeunes ?

Les études indiquent que chez les patients traités, le taux de rémission des patients est similaire à celui de patients autour de la quarantaine, mais que le taux de rechute est plus important chez les plus âgés. Par ailleurs, l’efficacité des antidépresseurs se réduit avec l’âge, probablement parce que le poids d’autres comorbidités augmente et que les médecins ont tendance à prescrire des doses inférieures aux doses recommandées. En réalité, les doses à utiliser sont identiques chez les seniors. Seuls les plus âgés présentant certaines comorbidités nécessitent une réduction des doses.

Que faire en cas de dépression résistante au traitement?

La rémission est obtenue dans un tiers des cas environ. D’autres options doivent donc être envisagées. Du côté des traitements pharmacologiques, il est possible de titrer le même antidépresseur jusqu’à la dose maximale ou de le remplacer par un antidépresseur d’une autre classe. Il existe peu d’arguments en faveur d’une association d’antidépresseurs dans la dépression résistante. Avec un taux de réponse de 42%, le lithium est le seul traitement qui présente un bon niveau de preuve quant à son efficacité chez le sujet âgé dépressif résistant au traitement. Récemment l’association d’un antipsychotique atypique comme l’aripiprazole à un antidépresseur a permis d’améliorer le taux de rémission (44% vs 29%) chez ces patients.

Par ailleurs, des approches non pharmacologiques doivent être considérées et peuvent être associées aux traitements médicamenteux. Enfin, la sismothérapie constitue une option efficace chez les patients résistants et chez ceux qui présentent des comorbidités ou une fragilité.

Quid des patients fragiles ou présentant des comorbidités ?

La fragilité est un état de vulnérabilité accrue qui favorise l’évolution vers la dépendance. On sait que les relations entre fragilité et dépression sont étroites, même si elles ne sont pas encore clairement élucidées. Il a cependant été montré que les antidépresseurs pouvaient être efficaces chez les personnes âgées dépressives et présentant des comorbidités, y compris chez les sujets institutionnalisés, même si la réponse est plus modeste dans ce cas.

Lorsque des troubles cognitifs résultent de la dépression, les antidépresseurs peuvent apporter une amélioration. Mais lorsque la dépression est associée à la démence, les antidépresseurs peuvent ne pas être efficaces et ne doivent donc pas être prescrits en première intention. Une surveillance des symptômes, éventuellement accompagnée d’interventions psychosociales comme les thérapies comportementales, la musicothérapie ou l’éducation des aidants, peuvent alors être envisagées.

Combien de temps faut-il poursuivre le traitement ?

Les données disponibles à ce jour ne permettent pas d’établir des recommandations quant aux durées de traitement chez les seniors. Les experts préconisent cependant l’arrêt du traitement un an après l’obtention de la rémission, chez les patients qui n’ont eu qu’un seul épisode dépressif. Ils conseillent de le poursuivre jusqu’à deux ans chez ceux qui ont présenté 2 épisodes dépressifs et au moins jusqu’à 3 ans, voire indéfiniment, pour ceux qui ont eu 3 épisodes ou plus. Un grand nombre de facteurs entrent en compte dans la prise de décision et notamment, les préférences du patient.

Quelles sont les options non pharmacologiques ?

Les psychothérapies sont à privilégier en cas de dépression légère à modérée car ce type d’approche apparaît être d’une efficacité comparable à celle des antidépresseurs, mais aussi parce que le poids des comorbidités est plus important et que la tolérance aux antidépresseurs est réduite dans cette population. Les thérapies cognitives et comportementales ont été les plus étudiées, bien que leur faisabilité n’ait pas été correctement évaluée chez les personnes fragiles ou chez les plus de 75 ans.

Pour les sujets âgés souffrant de dépression plus sévère, la sismothérapie apparaît comme la solution la plus efficace, avec des taux de rémission compris entre 60 et 80%. Elle est également indiquée chez les patients souffrant de dépression psychotique, de malnutrition sévère ou refusant de prendre leurs médicaments.

Les données de la littérature suggèrent aussi un effet bénéfique des programmes d’exercice physique chez les sujets âgés dépressifs, lorsqu’ils sont volontaires pour y participer activement.

À retenir

Cette revue de la littérature conforte l’intérêt des divers traitements pour prendre en charge la dépression chez le sujet âgé. Les taux de réponse aux antidépresseurs sont généralement similaires à ceux obtenus chez des patients plus jeunes, mais les données concernant la durée du traitement sont moins claires. Un traitement de deux ans semble efficace pour éviter les risques de récurrence et de chronicité chez les patients possédant des antécédents de dépression.

Le bénéfice des antidépresseurs semble plus discutable pour les patients les plus âgés polypathologiques ou pour les plus fragiles. Psychothérapie et exercice physique pourraient alors être privilégiés, même si les études sont encore limitées dans ces populations.

Par ailleurs, il faut conserver à l’esprit que l’ajout d’un traitement pharmacologique augmente le risque d’interactions médicamenteuses, ainsi que le risque d’erreur de prise chez des patients souvent polymédiqués et présentant parfois des capacités cognitives limitées.

Kok RM et al. Management of Depression in Older Adults A Review. JAMA. 2017;317(20):2114-2122. doi:10.1001/jama.2017.5706.

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